Application for a Social Security Card申请社安卡SS-5-FS
Application for a Social Security Card申请社安卡SS-5-FS
1、NAME 名字
TO BE SHOWN ON CARD 卡片上显示
FULL NAME AT BIRTH出生时的全名
IF OTHER THAN ABOVE 若非上述情况
OTHER NAMES USED 其他名称
2、Social Security number previously assigned to the person listed in item 1
先前分配给第 1 项所列人员的社会安全号码
3、PLACE OF BIRTH出生地
（Do Not Abbreviate）不要缩写
State or Foreign Country州或外国
Office Use Only 仅供办公室使用
4、DATE OF BIRTH 出生日期
MM/DD/YYYY 月日年
5、CITIZENSHIP(Check One)公民身份（勾选一项）
6、U.S.Citizen美国公民
Legal Alien Allowed To Work 合法外国人获准工作
Legal Alien Not Allowed To Work (See Instructions On Page 3)
合法外国人不得工作（请参阅第3页的说明）
Other (See Instructions On Page 3)其他（见说明第3页）
6、ETHNICITY 种族
Are You Hispanic or Latino?(Your Response is Voluntary“你是否为西班牙裔或拉丁裔？（你的回答是自愿的）”
7、RACE 种族
Select One or More(Your Response is Voluntary)选择一个或多个（你的回答是自愿的）
选项Native Hawaiian夏威夷原住民，指祖先为夏威夷群岛原住民的群体，属于太平洋岛民的一部分。
American Indian 美洲印第安人，指原居美洲的土著民族，也称为 “Native American”。
Other Pacific Islander其他太平洋岛民，包括萨摩亚人、关岛查莫罗人、汤加人等来自太平洋岛屿的族群。
Alaska Native阿拉斯加原住民，指阿拉斯加地区的土著民族，如因纽特人、阿留申人等。
Black/African American黑人 / 非裔美国人，指祖先来自非洲的群体，包括美国黑奴后代及非洲移民。
White白人，通常指欧洲、中东或北非血统的群体，不包括西班牙裔（Hispanic）。
Asian亚裔，指祖先来自亚洲国家的群体，如中国、日本、印度、韩国等。
8、SEX 性别、 male男、female女
9、A. PARENT/ MOTHER'S NAME AT HER BIRTH A. 父母/母亲出生时的姓名
First Full Middle Name Last 名+中间名+姓
PARENT/ MOTHER'S SOCIAL SECURITY
NUMBER (See instructions for 9 B on Page 3)父母/母亲的社会安全号码（请参阅第 3 页 9B 的说明）
Unknown 未知
10、是父亲
11、Has the person listed in item 1 or anyone acting on his/her behalf ever filed for or received a Social Security number card
before? 第 1 项中所列人员或任何代表其行事的人是否曾申请过或领取过社会安全号码卡？
Yes (If "yes" answer questions 12-13)
是（如果回答 “是”，请回答问题 12-13）
No 否
Don't Know (If "don't know," skip to question 14.)不知道（如果回答 “不知道”，请跳至问题 14）
12、Name shown on the most recent Social Security card issued for the person listed in item 1
第 1 项中所列人员最新签发的社会安全号码卡上显示的姓名
13、Enter any different date of birth if used on an earlier application for a card
若在先前的卡片申请中使用过不同的出生日期，请输入该日期
14、TODAY'S DATE 今天的日期 MM/DD/YYYY月日年
15、DAYTIME PHONE NUMBER 日间联系电话
area code 区号，Numeber 电话
16、MAILING ADDRESS (Do Not Abbreviate)邮寄地址（请勿缩写）
项目分类 中文释义及填写要求
Street Address 街道地址（门牌号 + 街道名称），如 “123 Main Street”，不可缩写（如 “Street” 需完整拼写）。
Apt. No. 公寓号 / 单元号（若有），如 “Apt. 5B” 或 “Unit 101”，“Apt.” 是 “Apartmen” 的缩写，部分表格允许使用。
PO Box 邮政信箱号（如 “PO Box 456”），用于无实体街道地址时，需与 “Post Office Box” 完整拼写或按表格允许的缩写填写。
Rural Route No. 乡村路线号（美国农村地区特有地址格式），如 “Rural Route 3”，用于非城市区域的地址标识。
City 城市名（完整拼写，如 “Chicago” 而非 “Chgo”）。
State/Foreign Country 州 / 省（美国、加拿大等国家填写）或外国国家名（如 “California”“China”），需完整拼写（如 “Texas” 而非 “TX”）。
ZIP Code 邮政编码（美国为 5 位数字，如 “10001”；中国为 6 位，如 “100022”），国际地址需对应本国邮编格式。
17、I declare under penalty of perjury that I have examined all the information on this form, and on any accompanying
statements or forms, and it is true and correct to the best of my knowledge.
我以伪证罪的处罚为担保声明：我已核查本表格及任何附随声明或表格中的所有信息，且据我所知，这些信息真实无误。
YOUR SIGNATURE 您的签名
18、YOUR RELATIONSHIP TO THE PERSON IN ITEM 1 IS:你与第 1 项中所列人员的关系是：
Self 本人（即第 1 项所列人员为填表人自己）。例如：若表格为个人信息登记表，且第 1 项是自己的姓名，关系即为 “Self”。
Natural Or Adoptive Parent 亲生父母或养父母。
- “Natural Parent”：血缘关系的父母；
- “Adoptive Parent”：通过合法收养程序成为父母的人。
Legal Guardian 法定监护人。指根据法律规定对未成年人或无民事行为能力人负有监护责任的人（如父母双亡后由法院指定的监护人）。
Other (Specify) 其他关系（需具体说明）。用于上述选项不适用时，需填写具体关系（如 “祖父母”“配偶”“兄弟姐妹” 等）。
————————————————————————————
DO NOT WRITE BELOW THIS LINE (FOR SSA USE ONLY)
此线以下请勿填写（仅供社会安全局使用）
